Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Chociaż o dokumentacji wspomina również ustawa o prawach pacjenta, to wymienia ona wyłącznie najbardziej podstawowe elementy dokumentacji, takie jak:
oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL,
f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.
Znacznie bardziej szczegółowo reguluje tę kwestię rozporządzenie. Rozporządzenie wymienia kilkadziesiąt rodzajów dokumentów, które musi posiadać podmiot leczniczy.
Np. szpital musi posiadać:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie:
a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
b) książeczki zdrowia dziecka,
c) skierowania;
3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
a) wykazu głównego przyjęć i wypisów,
b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym,
c) wykazu chorych oddziału,
d) wykazu raportów lekarskich,
e) wykazu raportów pielęgniarskich,
f) wykazu raportów fizjoterapeutycznych,
g) wykazu zabiegów,
h) wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
i) wykazu bloku porodowego albo sali porodowej,
j) wykazu noworodków,
k) wykazu pracowni diagnostycznej;
Podmioty prowadzące działalność ambulatoryjną, mogą prowadzić bardziej uproszczoną dokumentację, zawierającą:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną,
3) dokumentację zbiorczą w formie wykazu:
a) przyjęć,
b) pracowni diagnostycznej,
c) zabiegów,
d) porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Zapewnienie zgodności z prawem prowadzonej dokumentacji nie jest trywialne, z uwagi na liczne wymogi, które musi spełniać.
Podmiot leczniczy musi również pamiętać o obowiązkach w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej i zapewnieniu bezpieczeństwa danych przy udostępnianiu jej innym osobom niż pacjent.
O kwestiach związanych z przekazywaniem dokumentacji osobom trzecim będzie w kolejnym poście.