Dokumentacja medyczna jest prawnym obowiązkiem każdego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, a nie wewnętrzną formalnością. Jej prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie regulują ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 798). Uchybienia w tym obszarze należą do najczęstszych i najłatwiejszych do wykazania w sporze z pacjentem lub przy kontroli.
Rodzaje dokumentacji medycznej
Dokumentacja dzieli się na indywidualną, odnoszącą się do poszczególnych pacjentów, oraz zbiorczą, odnoszącą się do ogółu pacjentów lub ich grup. Dokumentacja indywidualna obejmuje dokumentację wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu (na przykład historia choroby, historia zdrowia i choroby), oraz zewnętrzną, przeznaczoną dla pacjenta lub innych podmiotów (na przykład skierowania, zaświadczenia, opinie). Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo od rodzaju zależą zasady udostępniania i przechowywania.
Postać elektroniczna
Zasadą jest prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Postać papierowa jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy przepis tak stanowi albo gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie elektroniczne. Ten sam dokument nie może być prowadzony jednocześnie w obu postaciach, co wyklucza równoległe utrzymywanie wersji papierowej i elektronicznej tego samego wpisu. Odrębną kategorią jest elektroniczna dokumentacja medyczna podlegająca wymianie w systemie e-zdrowie, której zakres wyznaczają przepisy szczególne.
Zasady prowadzenia
Wpis w dokumentacji jest opatrzony datą, oznaczeniem osoby, która go sporządziła, i jej autoryzacją. Wpisu nie usuwa się, a jeśli został dokonany błędnie, koryguje się go przez adnotację o przyczynie błędu i dacie korekty, z zachowaniem wpisu pierwotnego. Dokumentacja ma zapewniać integralność i czytelność oraz dostęp wyłącznie osobom uprawnionym. Te wymagania przekładają się wprost na konfigurację systemu informatycznego i na wewnętrzne procedury placówki.
Udostępnianie dokumentacji
Podmiot udostępnia dokumentację pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie upoważnionej przez pacjenta, a po jego śmierci osobie upoważnionej za życia lub osobie bliskiej, o ile nie sprzeciwi się temu inna osoba bliska lub sam pacjent za życia. Udostępnienie następuje w trybach określonych ustawą, między innymi do wglądu, przez wydanie kopii, wyciągu, odpisu lub wydruku oraz na informatycznym nośniku danych. Za udostępnienie może być pobierana opłata, jednak pierwsze udostępnienie w żądanym zakresie jest bezpłatne. Krąg uprawnionych i tryb udostępnienia to najczęstsze źródło naruszeń formalnych, zwłaszcza przy upoważnieniach.
Okresy przechowywania
Zasadą jest przechowywanie dokumentacji przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu (art. 29 ustawy o prawach pacjenta). Od tej zasady przepis przewiduje wyjątki. Dokumentację przechowuje się przez 30 lat w razie zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia oraz gdy zawiera dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników. Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją pacjenta przechowuje się przez 10 lat. Krótsze terminy dotyczą skierowań, a odrębny, dłuższy okres obejmuje dokumentację dzieci do ukończenia drugiego roku życia. Po upływie terminu dokumentację niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Najczęstsze ryzyka po stronie placówki
W praktyce spory i kontrole koncentrują się na kilku punktach. Pierwszym są braki formalne wpisu, czyli brak autoryzacji, daty albo czytelnego oznaczenia autora. Drugim jest wadliwe udostępnienie, na przykład wydanie dokumentacji osobie bez ważnego upoważnienia albo błędne naliczenie opłaty za pierwsze udostępnienie. Trzecim jest nieprawidłowa korekta wpisu, usuwająca treść pierwotną zamiast ją zachować. Czwartym jest niedochowanie okresu przechowywania albo zniszczenie dokumentacji bez zachowania wymaganego trybu.
Kiedy skorzystać z pomocy prawnika
Wsparcie prawne jest najbardziej wartościowe przy budowie wzorów upoważnień i procedur udostępniania, przy konfiguracji zasad prowadzenia dokumentacji elektronicznej oraz przy odpowiedzi na żądania pacjentów i wystąpienia organów. Uporządkowanie tych procedur ogranicza ryzyko zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta i odpowiedzialności wobec organu rejestrowego.
W razie pytań dotyczących dokumentacji medycznej zapraszam do kontaktu.
Najczęściej zadawane pytania
Dokumentacja musi być prowadzona zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2020 r., z zachowaniem integralności, czytelności, autoryzacji wpisów oraz dostępu wyłącznie dla osób uprawnionych. Zasadą jest postać elektroniczna.
Dokumentacja dzieli się na indywidualną (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz zbiorczą. Od rodzaju zależą zasady udostępniania i przechowywania.
Zasadą jest 20 lat od końca roku kalendarzowego ostatniego wpisu. Wyjątki to między innymi 30 lat przy zgonie wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia oraz dla danych o krwi, a także 10 lat dla zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją pacjenta.
Dokumentację udostępnia się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie przez niego upoważnionej, a po śmierci pacjenta osobie upoważnionej za życia lub osobie bliskiej na zasadach określonych w ustawie. Pierwsze udostępnienie w żądanym zakresie jest bezpłatne.
Zasadą jest postać elektroniczna. Papierowa jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy przepis tak stanowi albo gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie elektroniczne. Ten sam dokument nie może być prowadzony jednocześnie w obu postaciach.
Powiązane zagadnienia
Stan prawny na dzień 18 września 2026 r. Opracowanie: adw. dr Wojciech Rożdżeński, adwokat i doktor nauk prawnych, wspólnik MBSK Korab Barczyk Adwokaci sp.p., specjalizacja prawo medyczne i farmaceutyczne.
Leave a Reply